Функциональная диагностика
Если болезнь не определена, то и лечить ее невозможно.
(Восточная мудрость.)
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В САНАТОРИИ «ПУШКИНО»
ОТ СЕРДЦА ДО КАПИЛЛЯРОВ
В санатории «Пушкино» на современной диагностической аппаратуре высокого разрешения проводится всестороннее исследование сердечно-сосудистой системы от сердца до капилляров такими методами, как электрокардиография, холтеровское мониторирование, мониторирование артериального давления, тредмил-тест, велоэргометрия, эхокардиография, дуплексное сканирование шейно-головных сосудов, брюшной аорты, сосудов верхних и нижних конечностей, допплерография микроциркулятороного русла. Для этого в нашем распоряжении имеется электрокардиограф фирмы Шиллер, кардиовизор, ультразвуковой аппарат Акусон Х 300 фирмы Симиенс, высокочастотный допплерограф Минимакс–Допплер К.
Электрокардиография, несмотря на свою давность и наличие современных высокотехнологичных методов исследования, не утратила актуальность и во многих случаях незаменима (нарушения ритма и проводимости, выявление недостаточности коронарного кровоснабжения, инфаркта миокарда). Нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, Тредмил-тест) позволяют диагностировать ишемическую болезнь сердца, оценить толерантность к физической нагрузке и эффективность проводимой терапии. Кардиовизор – компьютерная система для экспресс-диагностики доклинической патологии сердца. Суточное мониторирование ЭКГ – высокоинформативный метод выявления безболевой ишемии миокарда и жизнеопасных аритмий. Суточное мониторирование АД – метод диагностики артериальной гипертонии и подбора терапии. Эхокардиография позволяет оценить работу сердца в реальном масштабе времени, определить размеры его полостей и толщину стенок, систолическую и диастолическую функции сердца, диагностировать пороки, легочную гипертензию ишемическую болезнь сердца (постинфарктные рубцовые изменения, аневризмы), кардиомиопатии, патологии перикарда, аорты, объемные образования сердца и сосудов.
Дуплексное сканирование благодаря информативности успешно конкурирует с рентгеновской и магниторезонансной ангиографией. Этим методом диагностируем атеросклероз, аневризмы, артериальные и венозные тромбозы, варикозное расширение вен, признаки гипертонической и диабетической ангиопатии. Дуплексное сканирование позволяет выявлять заболевания в доклинической стадии, что особенно важно для предотвращения ишемического инсульта и своевременной диагностики ишемической болезни сердца.
Аппарат Минимакс –Допплер К используется для исследования сосудов микроциркуляторного русла, т.к. нарушения микроциркуляции являются важным звеном в патогенезе распространенных заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет).
Для профилактики инфаркта и инсульта обследуем больных по специально разработанным диагностическим программам, включающим несколько методов исследования : программа выявления факторов риска ишемической болезни сердца, программа ранней диагностики ИБС, программа диагностики нарушений ритма, программа диагностики гипертонической болезни.
В нашем санатории есть уникальные диагностические методы – оценка микроциркуляторного русла и программа для определения сосудистого возраста и степени риска сердечно-сосудистых осложнений.
При помощи имеющейся у нас базы данных можно наблюдать за состоянием здоровья пациентов в динамике в течение многих лет.
После обследования больных консультируют специалисты санатория – кардиолог, невропатолог, и назначают соответствующее терапевтическое и физиотерапевтическое лечение. Врачи нашего санатория, занимающиеся лечебно-диагностической работой, имеют высшую категорию, постоянно повышают свою квалификацию на научно-практических конференциях и съездах в медицинских учреждениях г.Москвы и С-Петербурга, периодически выступают на них с докладами, отправляют статьи в медицинские журналы.
В случае выраженных изменений сердечно-сосудистой системы даем направление больным на консультацию к кардио-ангиохирургам в московские кардиоцентры, где им при необходимости проводят хирургическое лечение. Многие из этих пациентов возвращаются в наш санаторий для восстановительного лечения в отделение реабилитации.
Таким образом, своевременная и современная диагностика – условие правильного лечения и профилактики заболеваний.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОГРАММЫ КАК ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА И ИНФАРКТА
Сосудистая патология прочно лидирует по своей распространенности и главной причиной наиболее серьезных сердечнососудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсульта, гангрены нижних конечностей) является атеросклероз. Это хроническое заболевание артерий, возникающее вследствие нарушения жирового обмена и сопровождающееся отложением холестерина на стенках сосудов, которые формируются в виде бляшек, что приводит к сужению просвета сосуда до полной его закупорки. Отчетливые клинические признаки появляются на стадии, когда бляшки вызывают сужение сосуда более 50%.
Атеросклеротические изменения артерий проходят несколько стадий от долипидной, когда нарушаются только эластические свойства сосудистой стенки, до стадии изъязвления и распада бляшки (частая причина инсульта и инфаркта).
1. Нормальный вид поперечного среза артерии. 2-3-4. Начало формирования атеросклеротической бляшки вплоть до полной закупорки артерии.
Необходимо начинать обследование пациента в доклинической стадии заболевания, особенно при наличии таких факторов риска, как гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, ожирение. При отсутствии факторов риска рекомендуется обследовать мужчин в возрасте старше 45 лет, женщин старше 50 лет.
«Золотым стандартом» является эхокардиография, дуплексное сканирование шейно-головных артерий и артерий нижних конечностей, электрокардиография с нагрузочными пробами (велоэргометрия, тредмил).
По результатам проведенных исследований можно установить ишемическую болезнь сердца. При эхокардиографии выявляем атеросклеротические изменения аорты, клапанного аппарата сердца, диастолическую дисфункцию сердца, при дуплексном сканировании – атеросклеротические стенозирующие изменения периферических артерий, что косвенно свидетельствует о таких же изменениях коронарных артерий. Положительный тест нагрузочной пробы подтверждает данный диагноз.
С помощью дуплексного сканирования возможно диагностировать атеросклероз и в долипидной стадии, когда при исследовании не обнаружены признаки атеросклеротических изменений сосудов. Для этого проводим функциональные пробы по определению эластических свойств стенок артерий (функция эндотелия).
С учетом наличия в нашем ультразвуком аппарате программы анализа «артериального здоровья», можно на основании расчета толщины сосудистой стенки определить сосудистый возраст пациента и оценить риск сердечно-сосудистых заболеваний в процентах ( от низкого до высокого). При этом учитывается возраст, пол, уровень холестерина, артериальное давление, наличие сахарного диабета, курение. Даная программа помогает в определении факторов риска ИБС и в постановке диагноза ИБС.
При ишемической болезни сердца приходится сталкиваться с различными видами нарушения ритма и проводимости, для диагностики которых проводим холтеровское мониторирование.
Одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний является гипертоническая болезнь, которая в далеко зашедших стадиях поражает «органы-мишени» и является фактором риска развития нарушений мозгового кровообращения и инфаркта миокарда. Поэтому необходимо диагностировать ее на ранних стадиях для подбора адекватного лечения. Так как при этом заболевании происходит утолщение стенок сердца и сосудов, при ультразвуковом исследовании можно предположить наличие артериальной гипертензии, которая подтверждается при проведении нагрузочных проб и при суточном мониторировании артериального давления (СМАД).
Для более точной диагностики сердечнососудистых заболеваний в санатории «Пушкино» созданы алгоритмы обследования пациентов по следующим программам.
1.Ранняя диагностика ИБС (эхокардиография, дуплексное сканирование периферических артерий, холтеровское мониторирование, тредмил или велоэргометрия).
2.Диагностика факторов риска ИБС (дуплексное сканирование периферических артерий и исследование микроциркуляции с проведением функциональных проб по определению функции эндотелия, определение сосудистого возраста и степени риска сосудистых осложнений).
3.Диагностика нарушений ритма (эхокардиография, холтеровское мониторирование, тредмил или велоэргометрия).
4.Диагностика гипертонической болезни (эхокардиография, дуплексное сканирование ветвей дуги аорты, СМАД, тредмил или велоэргометрия ).
Таким образом, обследование по специально разработанным диагностическим программам – залог своевременного выявления сердечнососудистых заболеваний и успешного их лечения.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ «ПУШКИНО»
Ультразвуковое сканирование сравнительно недавно получило распространение в исследовании сосудистой системы, но благодаря информативности этого метода в настоящее время появилась отдельная дисциплина – ультразвуковая ангиология. В результате развития современных технологий метод ультразвукового исследования сосудистой системы успешно конкурирует с рентгеновской и магниторезонансной ангиографией.
Методом дуплексного сканирования удается выявлять такие заболевания сосудистой системы, как стенозирующий атеросклероз, аневризмы, артериовенозные мальформации, артериальные и венозные тромбозы, варикозное расширение вен, а также различные деформации, гипоплазию и аплазию артерий, признаки нестенозирующего атеросклероза, васкулитов, признаки гипертонической и диабетичесой ангиопатии.
Перечисленная патология встречается среди пациентов санатория «Пушкино», обследованных на ультразвуковой цифровой диагностической системе, оснащенной современными технологиями ( аппарат экспертного класса Акусон S2000 фирмы Сиеменс, аппарат Акусон Х 300 фирмы Сиеменс). В год проводится около 1500 ультразвуковых исследований периферических сосудов – брахиоцефальных, мозговых (методом транскраниального сканирования), сосудов верхних и нижних конечностей. В связи с тем, что многие отдыхающие поступают недостаточно обследованными, большой процент (70-75%) приходится на вновь выявленную патологию. Дуплексное сканирование позволяет диагностировать нашим пациентам заболевания в доклинической стадии, что особенно важно у больных со стенозирующими атеросклеротическими изменениями магистральных артерий головы с целью профилактики ишемического инсульта. На основании данного исследования, учитывая показатели толщины комплекса интима-медиа (сосудитой стенки), делаем выводы о степени риска сердечно-сосудистых заболеваний и даем соответственные рекомендации. Широко используем функциональные пробы для оценки нарушения эндотелия, для выявления синдрома подключично-позвоночного обкрадывания, изучения ауторегуляции мозговых артерий.
Высокие современные технологии наших ультразвуковых машин позволяют заподозрить наличие нестабильной атеросклеротической бляшки для прогнозирования вероятности эмболизаций.
Дуплексное сканирование – единственный неинвазивный метод, с помощью которого можно оценить проходимость маммарно-коронарного шунта у пациентов, находящихся на реабилитации в нашем санатории после маммарно-коронарного шунтирования.
После обследования больных консультируют специалисты санатория – кардиолог, невропатолог, и назначают соответствующее терапевтическое и физиотерапевтическое лечение.
В нашем учреждении в комплексе с другими методами функциональной диагностики (велоэргометрией, холтеровским мониторированием, эхокардиографией) метод дуплексного сканирования позволяет своевременно выявлять ишемическую болезнь сердца. Во время данного исследования впервые может быть заподозрена артериальная гипертензия, которая потом подтверждается при проведении суточного мониторирования артериального давления, эхокардиографии и велоэргометрии.
Ультразвуковое исследование сосудистой системы является уникальным метдом оценки состояния кровеносного русла, особенно на фоне лидирования сердечно-сосудистой патологии.
ДИАГНОСТИКА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
Нарушения микроциркуляции являются важным звеном в патогенезе многих заболеваний и патологических процессов, таких как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, венозная недостаточность. Эти нарушения могут быть локальными и системными, связанными с изменениями гемодинамики, нарушениями реологических свойств крови, структурно-функциональными нарушениями эндотелия. В настоящее время эффективным методом исследования является ультразвуковой. В санатории «Пушкино» для исследования микроциркуляторного кровотока применяется высокочастотный допплерограф «Минимакс-Допплер-К», снабженный датчиками 20-25 МГц. С помощью данного аппарата прогнозируем течение заболеваний, сопровождающееся системными и регионарными нарушениями микроциркуляции (облитерирующий атеросклероз, хроническая венозная недостаточность, диабетическая ангиопатия, болезнь Рейно), определяем дисфункцию эндотелия как раннее проявление атеросклеротических изменений, оцениваем эффективность проводимой терапии, в том числе физиотераприи (магнитотераприи, озонотерапии, гирудотерапии). Для диагностики чаще всего изучают микроциркулятолрный кровоток пальцев кистей рук и стоп. Перед исследованием проводят дуплексное сканирование артерий верхних и нижних конечностей. Для определения функции эндотелия проводим пробу с компрессией плечевой артерии, при которой в норме должно быть повышение скоростных показателей кровотока после компрессии на 20% от исходного и понижении индексов периферического сопротивления. Для определения адекватности лечения исследуем микроциркуляторный кровоток до лечения, после первой процедуры и в конце курса лечения. Чаще всего данный метод применяем для определения эффективности лечения озоном, так как озонотерапия благотворно влияет на микроциркуляцию даже при далеко зашедших заболеваниях (используют различные методики – внутривенное капельное введение озонированного раствора, проточное озонирование, обкалывание послеоперационных швов и келлоидных рубцов). Хороший эффект отмечается и при сочетанном лечении (чередование озонотерапии с гирудотерапией), особенно у больных, с атеросклеротическими стеноокклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета.
Рис. 1. Микроциркуляторный кровоток до первой процедуры озонотерапии и сразу после первой процедуры (1 палец стопы).
Рис 2. Микроциркуляторный кровоток после курса лечения ( 10 процедур озонотерапии методом проточной газации на фоне капельного введения озонированного раствора).
Таким образом, использование аппарата «Минимакс-Допплер-К» для определения микроциркуляции позволяет уточнить диагноз и объективно оценить эффективность лечения.
ЭКОКАРДИОГРАФИЯ В САНАТОРИИ «ПУШКИНО»
Эхокардиография - это ультразвуковое исследование сердца, позволяющее оценить работу сердца в реальном масштабе времени, определить размеры его полостей и толщину стенок, систолическую и диастолическую функции, скорости кровотока по магистральным сосудам, давление в полостях сердца. На протяжении многих лет эхокардиография является ведущим неинвазивным методом диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.
Ультразвуковое исследование сердца в нашем санатории проводится с 1995 г. За это время в санатории сменилось несколько ультразвуковых машин, и в настоящее время мы работаем на аппарате экспертного класса Акусон S2000 фирмы Симиенс. Это уникальный аппарат нового поколения высокой точности диагностики, с самыми передовыми технологиями и инновационными клиническими приложениями. Качество исследований на нем таково, что можно сказать – будущее ультразвука уже наступило.
Эхокардиография необходима для выявления врожденных и приобретенных клапанных пороков, ишемической болезни сердца, кардиомиопатий, легочной гипертензии и в других случаях для уточнения диагноза, а также для оценки эффективности оперативных вмешательств ( больные отделения реабилитации после АКШ, пластики аневризмы, замены клапанов).Кроме того, в обязательном порядке для исключения противопоказаний проводим данное исследование перед нагрузочной пробой (тедмил-тест, велоэргометрия).
Некоторая патология нуждается в динамическом наблюдении (экссудативные перикардиты и плевриты как послеоперационные осложнения, динамическая оценка систолической и диастолической функции левого желудочка у больных после недавно перенесенного инфаркта миокарда).
При определенных состояниях рекомендуем дополнительные методы исследования. Так, гипертрофия левого желудочка может быть проявлением гипертонической болезни, таким больным необходимо суточное мониторирование артериального давления. При выявлении расширенных полостей сердца направляем пациентов на холтеровское мониторирование
для выявления нарушения ритма. Атеросклеротические изменения аорты, внутрисердечные кальцинозы служат показанием для дуплексного сканирования периферических артерий, так как при этих изменениях часто выявляем гемодинамически значимые стенозы шейно-головных артерий и артерий нижних конечностей, показанные для хирургического лечения.
При рубцовых изменениях большое прогностическое значение имеет определение систолической и диастолической функции левого желудочка. Дисфункция левого желудочка может быть причиной электрической нестабильности миокарда, что подтверждается при проведении таким больным холтеровского мониторирования ( часто при значительном снижении фракции выброса и диастолической дисфункции регистрируются аритмии высоких градаций).
В нашем санатории нередко выявляем больных с ранее неизвестной им патологией – рубцовые изменения миокарда, аневризмы сердца, кардиомиопатии, клапанные пороки, аневризма аорты, легочная гипертензия, перикардит. Ряд таких пациентов были госпитализированы в плановом или экстренном порядке, отдельных больных направляли на консультация к кардиохирургу.
Таким образом, эхокардиография – неотъемлемая часть обследования сердечно-сосудитых больных и залог правильного диагноза и успешного лечения.